Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца – группа заболеваний с вовлечением миокарда (основной мышцы сердца), обусловленных временным или продолжительным нарушением кровотока по одному или нескольким коронарным артериальным сосудам. Это состояние может быть функциональным (обратимым) и возникать в результате спазма или тромбоза сосуда. Но чаще ИБС развивается на фоне атеросклеротического процесса в коронарных артериях.

Обычно проявления ишемии миокарда обусловлены наличием на внутренней поверхности артерии атеросклеротической бляшки. Такая атерома постепенно растет, вызывая затруднение или полное прекращение кровотока по сосуду, вызывая гипоксию (кислородное голодание) сердечной мышцы.

ИБС – самое распространенное и опасное из заболеваний сердца. Она становится причиной летального исхода у 27% людей, причем не менее 40% из них относятся к трудоспособному населению. Только половина пациентов знает о своем заболевании и получает какое-либо лечение. Нередко уже возникновение инфаркта миокарда дает толчок к лечению ишемической болезни сердца, исключив этап профилактического обследования и лечения.

Классификация ИБС

Основные формы ишемической болезни сердца:

• стенокардия — впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая;
• вазоспастическая и микрососудистая стенокардия;
• инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз;
• ишемическая кардиомиопатия;
• аритмическая форма;
• безболевая ишемия;
• внезапная смерть.

Острая ишемическая болезнь сердца включает варианты патологии с внезапно возникшими или усилившимися симптомами, которые могут стать причиной быстро развивающейся сердечной недостаточности и других серьезных осложнений. Их объединяют в понятие острого коронарного синдрома. После уточняющих исследований пациенту ставят диагноз впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии, а при выявлении лабораторных и ЭКГ-признаков некроза мышечных клеток — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или без него.

Хроническая ишемическая болезнь сердца характеризуется стабильным течением. Долгое время состояние пациента не меняется. Приступы стенокардии появляются при физической активности одной и той же интенсивности. Постепенно присоединяются нарушения ритма, сердцебиение, одышка.

Причины ИБС и факторы риска

В 95% случаев причиной заболевания ИБС является стеноз сосудов, расположенных под эпикардом – наружной оболочкой сердца, или поражение мелких артерий (микрососудистая дисфункция). Значительно реже заболевание могут вызвать другие причины – врожденные сосудистые аномалии, синдром Марфана, васкулиты, эндокардит, употребление кокаина, состояние после трансплантации сердца и другие.

ИБС – полиэтиологическое заболевание, для которого характерно сочетание генетических особенностей и влияния других внешних и внутренних условий. Выделяют модифицируемые факторы риска, на которые можно воздействовать и снизить их негативное влияние:

• патология липидного обмена;
• заболевания щитовидной железы;
• повышенная свертываемость крови, вызывающая риск тромбообразования;
• артериальная гипертензия, сопровождающаяся увеличением размеров сердца, устойчивая гипотония;
• сахарный диабет обоих типов;
• избыток массы тела;
• недостаточная двигательная активность;
• курение;
• постоянные стрессы.

Риск развития болезни выше у мужчин. Вероятность ИБС увеличивается у них после 45 лет. У женщин эта граница отодвигается до 55 лет. Дополнительный фактор риска – перенесенные инфаркт миокарда или инсульт у ближайших кровных родственников, если на момент развития болезни они были моложе 55 лет (мужчины) или 65 лет (женщины). Пол, старший возраст и наследственная предрасположенность называются немодифицируемыми факторами риска.

Существуют социальные условия, увеличивающие распространенность ишемической болезни. Это урбанизация, индустриализация, несбалансированное питание и плохие экономические условия.

Развитие ишемической болезни сердца

Патогенез ишемической болезни сердца основан на недостаточном поступлении кислорода к клеткам миокарда, что вызвано нарушенным кровотоком по коронарным сосудам. Если в покое кровоснабжение сердца достаточное, то при учащении сердечных сокращений кардиомиоциты начинают испытывать дефицит кислорода. Развивается ишемия миокарда. Это состояние вначале проявляется нарушениями сократимости участков сердца, затем изменениями на электрокардиограмме и приступом боли — стенокардией.

К развитию ишемии ведут два основных механизма:

• снижение кровотока по суженной коронарной артерии;
• невозможность увеличения кровотока при повышенных потребностях миокарда.

Сужение (стеноз) артерии, питающей один из участков сердечной мышцы, обычно связано с наличием растущей внутри нее атеросклеротической бляшки. Она возникает в результате скопления холестерина и липидов в месте повреждения внутренней поверхности сосуда. Вещества жирового происхождения – липопротеины низкой плотности – привлекают к стенке бляшки лейкоциты, возникает локальное воспаление. Оно завершается развитием в бляшке гладкомышечных клеток, синтезирующих коллаген и протеогликаны. Рост бляшки приводит к сужению просвета сосуда и нарушению кровоснабжения части миокарда.

Постепенно бляшка пропитывается кальцием и становится хрупкой. При ее повреждении к месту разрыва устремляются тромбоциты, активируются свертывающие факторы. Возникает тромб, при полном прекращении кровотока развивается повреждение и некроз клеток с развитием инфаркта миокарда.

Симптомы

Признаки ишемической болезни сердца разнообразны и часто индивидуальны. Их можно сгруппировать в несколько синдромов, наиболее характерным из которых является приступ стенокардии:

• загрудинная боль в течение нескольких минут, которая может распространяться в нижнюю челюсть, левое плечо или локоть, спину;
• аналог боли – приступообразная одышка, ощущение тяжести или жжения;
• неприятные ощущения появляются при одной и той же интенсивности нагрузки (например, при подъеме по лестнице на третий этаж), другие условия появления болей – быстрое повышение артериального давления или прием пищи;
• боль быстро и полностью проходит после остановки движения или после приема нитратов.

Для вазоспастической стенокардии характерны приступы загрудинных болей ночью или рано утром, также они могут возникать при выходе на мороз. Иногда болевой синдром нетипичен – развивается через некоторое время после прекращения нагрузки или сохраняется в течение 30 и более минут после приема нитратов. Такие признаки встречаются при микрососудистой стенокардии.

Возможные осложнения

Частые осложнения ишемической болезни сердца:

• разные виды аритмий;
• сердечная недостаточность с развитием одышки, в тяжелых случаях присоединяются отеки;
• перикардит;
• хроническая аневризма сердца;
• недостаточность сердечных клапанов.

У мужчин патология чаще проявляется типичными приступами стенокардии, причем риск заболевания нарастает уже после 45 лет. У женщин коронарный атеросклероз развивается позднее, проявления патологии обычно возникают после 55 лет, чаще отмечается атипичное, бессимптомное течение, микрососудистая стенокардия.

Диагностика ИБС

Помимо сбора жалоб, анамнеза, выявления факторов риска врач проводит осмотр пациента. Важно обнаружить признаки сахарного диабета, атеросклеротического поражения периферических артерий, ожирения, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии.

Лабораторная диагностика ИБС прежде всего направлена на выявление измененного обмена липидов, который является важной целью терапии. Дислипопротеинемия – ведущий фактор риска атеросклероза. Вероятность ИБС увеличивается при следующих нарушениях, выявляемых в липидограмме:

• ЛПНП более 3,37 ммоль/л;
• триглицериды более 2,8 ммоль/л;
• ЛПВП менее 1 ммоль/л;
• холестерин более 5,6 ммоль/л;
• коэффициент атерогенности более 3,5.

Другие лабораторные исследования, которые используются для выявления факторов риска, осложнений и отягощающих заболеваний:

• общий анализ крови, необходимый для исключения анемии;
• гликированный гемоглобин, глюкоза крови для выявления сахарного диабета;
• липопротеин А, аполипопротеины А1, В с целью диагностики риска раннего атеросклероза и связанных с ним заболеваний;
• скорость клубочковой фильтрации для оценки функции почек и определения противопоказаний к приему некоторых лекарств;
• при симптомах болезней щитовидной железы – ТТГ, Т4, СТ4, СТ3, Т3;
• для диагностики ранних стадий сердечной недостаточности – определение N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида в крови;
• при назначении статинов необходим контроль уровня креатинкиназы в крови;
• при симптомах инфаркта миокарда показано срочное определение в крови тропонина I, тропонина T.

Инструментальные методы исследования – основа диагностики ИБС. К ним относятся ЭКГ в покое, нагрузочное ЭКГ-тестирование, ультразвуковое исследование сердца в покое и при физической нагрузке, МРТ и КТ сердца, УЗДГ сонных артерий, суточное мониторирование ЭКГ. Наиболее информативны инвазивные методы диагностики, прежде всего, коронароангиография.

Лечение ишемической болезни

Коронарную (ишемическую) болезнь сердца можно с успехом лечить, сочетая модификацию образа жизни, прием медикаментов и хирургические вмешательства. Полностью вылечить ишемическую болезнь сердца невозможно, но устранение симптомов и предупреждение осложнений – достижимые цели. Занимается лечением этого заболевания врач-кардиолог.

Применяются различные группы препаратов – антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты. Многим пациентам показаны блокаторы рецепторов ангиотензина-2, блокаторы кальциевых каналов, диуретики. При неэффективности лекарств или при развитии острого коронарного синдрома необходимо хирургическое вмешательство – коронарная ангиопластика и стентирование, аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование.

Профилактика

Первичная профилактика ИБС и предупреждение осложнений уже имеющегося заболевания направлены на коррекцию модифицируемых факторов риска. Общие рекомендации:

• не курить;
• ограничить в рационе насыщенные жиры, соль и сахар;
• увеличить потребление овощей, фруктов, морской рыбы, орехов и растительных масел;
• уделять не менее 30 минут в день аэробным упражнениям (быстрая ходьба, аэробика, танцы);
• поддерживать нормальный вес;
• максимально сократить употребление алкоголя или отказаться от него;
• держать под контролем уровень сахара в крови и артериальное давление.