Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это патологический синдром, характеризующийся декомпенсацией миокардиальной функции, то есть нарушением работы сердца, его систолы и диастолы, что приводит к недостаточности кровоснабжения организма, к гипоксии органов и тканей, к нарушениям и отказу основных биологических функций человека.

Симптомы сердечной недостаточности

Симптомы можно объединить в единую форму:

• Наличествует одышка. Может варьироваться от едва ощутимой до полноценного удушья.
• Характерно ортопноэ, то есть особое состояние организма человека, одышка, появляющаяся только в лежачем состоянии больного с низким изголовьем кровати. При этом, исчезающее, когда больной занимает вертикальное положение. Характерна «согнутая» поза больного, а также сам больной часто подкладывает подушки под голову, чтобы добиться наиболее удобного положения без одышки.
• Наличествует скорая утомляемость после не самой долгой и трудоемкой работы или же даже без неё. Чувство усталости и упадка сил утром, после продолжительного сна. Наблюдается сильно выраженное падение физической активности.
• Характерны выраженные массивные отеки, в основе своей локализованные на нижних конечностях, стопах, голенях и лодыжках. В запущенных случаях резко прогрессирующей сердечной недостаточности отеки распространяются на бедра. В самых критических случаях возможен переход отеков в полости и образование асцита, гидроперикарда, гидроторакса вплоть до анасарки.
• Характерна выраженная тахикардия, хорошо выявляемая самим больным. Клинически выделяется числами более 90-100 ударов в минуту. При предметном осмотре обнаруживается ритм галопа;
• Кожные покровы влажные, а цвет их бледен.
• Возможны выделения пены изо рта и носа.
• Приступы кашля. При острой сердечной недостаточности кашель влажный. Отмечается выделение серозно-геморрагической или отдельно серозной мокроты совместно с кашлем. При хронической сердечной недостаточности, в свою очередь, в связи с хронизацией процесса кашель сухой.
• Наличествует застой в лёгких, ощутимые хрипы при аускультации.
• Наличествуют набухания шейных вен, в частности яремных вен.
• Наличествует гепатомегалия, синдром патологического увеличения печени.
• Наличествует кардиомегалия, также известная, как синдром «бычьего сердца», характеризующийся увеличением размеров, массы и деформацией формы сердца. Все описываемые ранее достигается в связи с патологическим утолщением стенок сердца и увеличением его полостей.
• При более предметной инструментальной диагностике к симптоматике могут добавиться систолические дисфункции (падение сократимости сердца), диастолические дисфункции (возрастание давления заполнения левого желудочка).
• Возможен отек легких.

Причины сердечной недостаточности

Одними из самых распространённых причин сердечной недостаточности являются причины, обусловленные поражением сердечной мышцы:

• Заболевания инфильтративного генеза – амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз.
• Артериальная гипертония/гипертензия, являющаяся фактором развития и совместного действия с гипертрофией левого желудочка (при этом, на фоне сохранения фракции выброса).
• ИБС (ишемическая болезнь сердца), влекущая за собой множество клинических ассоциированных и раздельных патологий и вторичных заболеваний, что также влияют на возникновение сердечной недостаточности.
• Острые нарушения мозгового кровообращения.
• Миокардиты (в том числе тяжелый острый), пороки сердца, тяжелая патология клапанов сердца, тампонада сердца, расслоение аорты.
• Гипертонический криз, остро возникшая аритмия.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
• Синдромы высокого сердечного выброса (анемия, тиреотоксический криз, септицемия, шунтирование крови).
• Различные вариации кардиомиопатий (семейные, генетические, не генетические, неклассифицированные, а также приобретенные). В них входят – гипертрофические кардиомиопатии, дилатационные кардиомиопатии, рестриктивные кардиомиопатии, аритмогенные дисплазии правого желудочка.
• Побочные эффекты от использования медицинских препаратов, приведшие к нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. Их могут вызвать – цитотоксические препараты, антиаритмические препараты, Бета-блокаторы, антагонисты кальция.
• Отравление токсинами. Среди их числа – микроэлементы (мышьяк, кобальт, ртуть), спиртосодержащие напитки (переинтоксикация алкоголем), наркотические вещества (кокаин, героин, амфетамин, мефедрон), табачные изделия от кальяна до сигарет.
• Эндокринные заболевания – синдром Иценко-Кушинга, надпочечниковая недостаточность, феохромоцитома, акромегалия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз.
• Различные расстройства пищевого поведения – кахексия, ожирение, дефициты селена, карнитина, тиамина.

Классификации хронической сердечной недостаточности:

Классификации хронической сердечной недостаточности представлена: классификацией по фракции выброса левого желудочка, классификацией по функциональным классам хронической сердечной недостаточности и классификацией по стадиям хронической сердечной недостаточности.

Классификация по фракции выброса левого желудочка хронической сердечной недостаточности имеет следующий вид:

• Хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса считается – СН ниже 40% ФВЛЖ.
• Хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса считается – СН в диапазоне от 40% до 49% ФВЛЖ.
• Хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса считается – СН 50% и более ФВЛЖ.

Классификация по функциональным классам хронической сердечной недостаточности:

• I Функциональный Класс. Класс, при котором каких-либо ограничений физической активности нет. Лишь повышенные нагрузки могут вызывать кратковременные эпизоды одышки и хронической усталости.
• II Функциональный Класс. Класс, при котором фиксируются первые явные симптомы хронической сердечной недостаточности (при этом, не фиксирующиеся в покое) – легкое ограничение физической активности с одышкой, тахикардией, повышенной утомляемостью.
• III Функциональный Класс. Класс, при котором фиксируется значительная потеря физической активности больного (при этом, в покое симптомы все еще отсутствуют) – небольшие физические нагрузки вызывают характерные симптомы, еще сильнее ограничивая больного в бытовой деятельности.
• IV Функциональный Класс. Класс, при котором больной не в состоянии выполнить любую, даже самую небольшую физическую нагрузку без отчетливой симптоматики СН. Все элементы СН присутствуют даже в покое, а при нагрузках увеличиваются в больших градациях.

Классификация по стадиям хронической сердечной недостаточности:

• 1 Стадия. Стадия, являющаяся начальным этапом поражения сердца, скрытой сердечной недостаточностью, когда гемодинамика в организме больного не изменена, а дисфункция левого желудочка уже присутствует, однако протекает бессимптомно.
• 2А Стадия. Стадия, при которой возникает первая клинически значимая симптоматика. Есть умеренно-выраженное нарушение гемодинамики в 1 из 2 кругов кровообращения. Наличествуют процессы адаптивной ремодуляции сердечно-сосудистой системы.
• 2Б Стадия. Тяжелая стадия поражения сердца, характеризующаяся сильными нарушениями гемодинамики в 2 кругах кровообращения сразу и дезадаптивной ремодуляцией сердечно-сосудистой системы.
• 3 Стадия. Финальная стадия поражения сердца, характеризующаяся полным нарушением гемодинамики, необратимой деструкцией органов организма человека (головной мозг, почки, легкие, сердце, сосуды), а также концом бесконтрольной ремодуляции.

Классификации острой сердечной недостаточности:

Классификации острой сердечной недостаточности представлены: классификацией по клиническим вариантам, классификацией оценки степени тяжести поражения миокарда и классификацией Форрестера.

Классификация по клиническим вариантам острой сердечной недостаточности имеет следующий вид:

• Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – впервые в жизни возникшая декомпенсация. На данной стадии нет ярко выраженных симптомов острого течения сердечной недостаточности, а также подтверждения кардиогенного шока, отека легких и других элементов патологии.
• Гипертензивная ОСН – стадия с наличием симптомов ОСН, однако с сохранением функционала левого желудочка при высоком артериальном давлении и застоем с отеком легких.
• Собственно отек легких – серьезное легочное состояние с ортопноэ, влажными хрипами и насыщением артериальной крови кислородом менее 90%.
• Кардиогенный шок – тяжелое состояние, при котором происходит гиперфузия тканей легких, сохраняющаяся при коррекции преднагрузки. Характеризуется наличием выраженной гипотонии, снижением скорости диуреза, наличием брадиаритмий и тахиаритмий, сократительной дисфункции левого желудочка. Возможен застой в тканях.
• Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом – состояние, при котором наличествует гипертермия кожных покровов, тахикардия, застой в легких, низкое артериальное давление, возможный септический шок.
• Недостаточность правого желудочка – низкий сердечный выброс правого желудочка при повышенном давлении в яремных венах, артериальной гипотонии и гепатомегалии.

Классификация оценки степени тяжести поражения миокарда острой сердечной недостаточности:

• Стадия 1 – нет признаков сердечной недостаточности.
• Стадия 2 – наличествует симптомокомплекс сердечной недостаточности – 3 тон сердца при аускультации, влажные хрипы в нижней половине легких, легочная венозная гипертензия.
• Стадия 3 – наличествует симптомокомплекс тяжелой сердечной недостаточности – тотальный сильный отек легких, влажные хрипы распространяются за пределы нижних легочных полей.
• Стадия 4 – состояние кардиогенного шока – систолическое артериальное давление ниже или равно 90 мм.рт.ст., наличествуют цианоз, олигурия, потливость, а также периферическая вазоконстрикция.

Классификация острой сердечной недостаточности Форрестера:

Её функциональной особенностью является основанность на клинических признаках, иллюстрирующих выраженность застоя в легких, периферической гиперфузии и снижение сердечного индекса.

• Класс 1 – Норма, где ДЗЛА (динамическое заклинивание легочной артерии) равно менее 18, а СИ (сердечный индекс) равен более 2,2.
• Класс 2 – Отек/застой в лёгких, где ДЗЛА равно более 18, а СИ равен более 2,2.
• Класс 3 – Гиповолемический шок (дилатация артериол, недостаточность правого желудочка), где ДЗЛА равно менее 18, а СИ равен менее 2,2.
• Класс 4 – Кардиогенный шок (недостаточность левого желудочка), где ДЗЛА равно более 18, а СИ равен менее 2,2.

Диагностика сердечной недостаточности

В основу диагностики сердечной недостаточности входит:

• Общий первичный осмотр, обзор анамнеза больного, аускультация, перкуссия и пальпация.
• Рентгенография (органов грудной клетки). Таким образом возможно обнаружить подтверждение сердечной недостаточности хронического генеза, подтвердив наличие кардиомегалии, линии Керли, плевральный выпот, интерстициальный отек легких, венозный застой легких.
• Проведение нагрузочного теста, тредмил-тест, велоэргометрия, спироэргометрия.
• Оценка функциональной способности легких через анализ PEFR (пиковый объем скорости экспираторного потока) и FEV1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду).
• РИА (радиоизотопные методы) – возможна оценка фракции выброса левого желудочка, динамику диастолического наполнения левого желудочка, объемы камер сердца.
• МРТ (магнитно-резонансная терапия).
• Эхокардиография, допплер-Эхо-КГ.
• ЭКГ – суточное его мониторирование (холтеровское мониторирование).

Лабораторная диагностика сердечной недостаточности

В обязательный перечень лабораторных анализов при сердечной недостаточности входит:

• Общий анализ крови (определение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы крови, печеночных ферментов).
• Биохимический анализ крови: Наличие мочевины в крови, мочевой кислоты плазмы, натрия, калия, трансаминаз, калия и креатинина.
• МНО анализ.
• Анализ на D-димер.
• Анализ на определение уровня С-реактивного белка в крови;
• Анализ глюкозы в крови.
• Анализ на МВ-КФК, сердечные тропонины I и миоглобин.
• Анализ на газовый состав артериальной крови.
• Анализ на BNP и NT – pro-BNP N-концевой предсердный натрийуретический пептид и на его предшественник.
• Общий анализ мочи.
• Анализ на тиреотропный гормон.

Лечение сердечной недостаточности

В лечение СН входит:

• поддерживающая диета (ограничение количества выпитой жидкости, ограничение количества соли в пище, пища должна быть малокалорийной);
• поддерживающая и разумная физическая активность;
• оксигенотерапия для предотвращения гипоксии, неинвазивная вентиляция легких, а при тяжелых случаях – ИВЛ;
• электрофизиологические методы терапии;
• психологическая реабилитация;
• приверженность методикам ЗОЖ, строгий отказ от алкоголя и курения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности состоит из комплекса препаратов:

• морфин внутривенно в качестве обезболивающего в тяжелых случаях острой сердечной недостаточности на фоне нестерпимого болевого синдрома;
• нитраты в виде аэрозоля или введение внутривенно (нитроглицерин, изосорбид динитрат, нитропруссид натрия дигидрат);
• вазодилататоры – несиритид;
• диуретики, петлевые диуретики, как препараты выбора и в различных комбинациях – фуросемид, буметанид, торасемид, гидрохлортиазид, метолазон, спиронолактон, а также с добавлением допамина;
• бета-адреноблокаторы после исхода симптоматики СН;
• инотропные средства;
• допамин отдельно, добутамин;
• ингибиторы фосфодиэстеразы;
• левосимендан – новый препарат имеющий инотропное и вазодилататорное действие;
• вазопрессорные средства;
• адреналин или норадреналин;
• сердечные гликозиды;
• антикоагулянты;
• низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, далтепарин, нефракционированный гепарин;
• иАПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл).

Профилактика сердечной недостаточности

Профилактикой сердечной недостаточности, как хронической, так и острой, в первую очередь является комплекс мер по предупреждению заболеваний и их симптоматики, приводящих к сердечной недостаточности. Таким образом, профилактика может варьироваться от предвестника СН (в случае Артериальной Гипертензии – медикаментозная терапия, диетотерапия и разумная физическая нагрузка; При Ишемической Болезни Сердца – прием иАПФ; При недостаточности клапанного аппарата сердца – хирургическое лечение и т.д.)

Осложнения сердечной недостаточности

Главными формами осложнений при обоих видах сердечной недостаточности являются патологические последствия, вызванные заболеванием. В частности:

• Аритмии и нарушения проводимости сердца.
• Слабость дыхательной мускулатуры, как таковой.
• Развитие тромбозов и тромбоэмболий различной локализации.
• Сердечная кахексия.
• Кардиогенный шок.
• Аневризма сердца.
• Фибриноидный некроз.
• Динамическая кишечная непроходимость.
• Кисты, перитонит, плеврит, гематомы брюшной полости.
• Внезапная сердечная смерть, как последняя точка прогрессии заболевания.