Недержание мочи

Недержанием мочи называется состояние, при котором происходит непроизвольное подтекание мочи. Недержание мочи влияет практически на все стороны жизни больных, существенно ухудшая их социальную, бытовую, профессиональную и семейную адаптацию, то есть то, что принято обозначать термином «качество жизни». Проблема недержания мочи находится на стыке нескольких областей медицины. Больными занимаются как урологи, так и гинекологи и неврологи. Кроме того, недержание мочи — не самостоятельное заболевание, а проявлением различных патологических процессов, подходы к лечению которых существенно различаются.

Существует несколько типов недержания мочи:

1. 01
   Стрессовое недержание мочи — непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действиях, приводящих к повышению внутри-брюшного и, следовательно, внутрипузырного давления. Характерной особенностью стрессового недержания мочи является отсутствие позыва на мочеиспускание. 
2. 02
   Ургентное недержание мочи характеризуется непроизвольным подтеканием мочи, связанным с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание. Такой позыв называют «повелительным» или «императивным». Больные жалуются, что не успевают добежать до туалета при возникновении позыва. Иногда подтекание мочи происходит практически внезапно, с очень коротким или даже отсутствием предшествующего позыва. 
3. 03
   Наличие у одного и того же больного нескольких типов недержания мочи обозначают термином смешанное недержание мочи. Чаще всего врачи сталкиваются с сочетанием симптомов стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста. При этом больные жалуются на подтекание мочи, которому либо предшествует неудержимый позыв на мочеиспускание, либо недержание происходит в отсутствие позыва на фоне значительной физической нагрузки. 
4. 04
   Редкой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых мужчин с заболеваниями предстательной железы, является недержание переполнения. Оно связано с сверхнаполнением и сверхрастяжением мочевого пузыря чаще всего из-за нарушения оттока мочи. 

Причины недержания мочи у взрослых

Чтобы назвать причины недержания мочи, рассмотрим как осуществляется нормальное мочеиспускание. При мочеиспускании происходит выведение из организма жидкости вместе с ненужными продуктами обмена веществ. Моча образуется в почках, которые фильтруют жидкость сосудистого русла и «захватывают» эти ненужные вещества. Затем моча поступает по мочеточникам в мочевой пузырь. Именно он является тем центральным органом, от которого в значительной степени зависит нормальное мочеиспускание. Вместе с мочеиспускательным каналом мочевой пузырь образует так называемые нижние мочевые пути. 

Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения мочевого пузыря и фазу выделения мочи. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале и препятствуя истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, и одновременно наступает расслабление сфинктера, уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале. Это обеспечивает достаточно легкое и свободное мочеиспускание, которое может быть произвольно начато и также произвольно прервано. Таким образом, недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря, в которых происходят анатомические гормональные изменения.  

Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. У человека имеется несколько отделов нервной системы, играющих ведущую роль в регуляции мочеиспускания — так называемые центры мочеиспускания. 

Обычно здоровый человек мочится 5-6 раз в сутки. Ночью не должно возникать позывов на мочеиспускание. Почему днем человек мочится, а ночью нет? Ночью почки образуют меньшее количество мочи, чем днем, выделяется больше гормонов, уменьшающих выделение жидкости через почки. Если у человека возникают ночные позывы на мочеиспускание, то это можно рассматривать как отклонение от нормы. У мужчин ночное мочеиспускание чаще всего связано с заболеваниями предстательной железы. Однако наиболее часто недержание мочи наблюдается у женщин.

Причин недержания мочи несколько: 

• заболевание позвоночника и спинного мозга; 
• травмы позвоночника; 
• нейрогенный мочевой пузырь; 
• опухоли мочевого пузыря; 
• тяжелые хронические воспаления мочевого пузыря (например, его туберкулез); 
• нарушение анатомического строения женских половых органов (опущение стенок влагалища; опущение и выпадение матки) 
• тяжелые, затяжные или стремительные роды; 
• гинекологические вмешательства (экстирпация матки, удаление межсвязочных опухолей); 
• эндоуретральные операции; 
• непосильный физический труд; 
• травма промежности; 
• тяжелые воспалительные заболевания женских половых органов;
• заболевания предстательной железы у мужчин (простатит, аденома). 

Стрессовое недержание мочи

Ослабление мышц тазового дна является основной причиной развития стрессового недержания мочи у женщин. Функция тазового дна может нарушаться вследствие одной или сочетания нескольких причин: ослабления тазовых мышц, повреждения соединительно-тканных структур тазового дна, нарушения координации различных мышечных групп. 

У здоровых людей любые значимые физические нагрузки, например, подъем тяжести, бег, кашель, могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, повышенное давление передается на мочевой пузырь и приводит к повышению внутрипузырного давления. Давление в мочеиспускательном канале значительно превышает внутрипузырное давление и моча удерживается в мочевом пузыре. 

При резких и сильных подъемах внутрибрюшного давления, например, при очень сильном кашле, мышечные элементы тазового дна могут рефлекторно сокращаться, тем самым еще дополнительно увеличивая давление в мочеиспускательном канале. Именно этот активный механизм удержания является ведущим у здоровых. Снижение тонуса тазового дна приводит к опущению тазовых органов: матки, влагалища, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки. При повышении внутрибрюшного давления внутрипузырное давление будет повышаться в большей степени, и может превысить давление в мочеиспускательном канале. Это обстоятельство является причиной истечения мочи из мочевого пузыря, то есть стрессового недержания мочи. 

Низкое содержание коллагена может быть врожденной, индивидуальной особенностью организма..Поэтому недержание мочи может развиваться у молодых нерожавших женщин, у которых все другие причины ослабления тазового дна практически исключены.

Другим объяснением нарушений коллагенового баланса могут быть гормональные изменения, наблюдаемые у женщин в менопаузе. Некоторые исследователи большое значение придают недостатку в организме витамина С (аскорбиновой кислоты). Это приводит к снижению прочности любых структур, в состав которых входит коллаген. Установлено, что курение приводит к снижению содержания в организме витамина С. Этот факт может объяснить большую частоту стрессового недержания мочи у курящих женщин по сравнению с некурящими соответствующего возраста. 

Одной из причин недержания может быть непосредственное повреждение структуры сфинктера. Чаще наружный сфинктер повреждается при тяжелых сочетанных травмах, сопровождающихся переломами тазовых костей. У мужчин повреждение наружного сфинктера может произойти во время операций на предстательной железе, например, по поводу доброкачественной гиперплазии (аденомы) простаты. К недостаточности сфинктера могут привести травмы спинного мозга. 

Ургентное недержание мочи 

Состояние, лежащее в основе ургентного недержания мочи, называется гиперактивность (повышенная активность) мочевого пузыря. До 2–3 летнего возраста гиперактивность является физиологической. Постепенно у детей начинают появляться признаки контроля за мочеиспусканием. Сначала прекращается непроизвольное мочеиспускание днем, несколько позднее — ночью. У более старших детей процесс мочеиспускания аналогичен таковому у взрослых. Проявлением нарушения регуляции мочевого пузыря у детей является энурез.

Частота гиперактивности мочевого пузыря у взрослых достаточно велика и достигает 10–15%. Не у всех больных гиперактивность настолько выражена, что приводит у ургентному недержанию мочи. Распространенность этой формы недержания мочи повышается с возрастом. Во всех возрастных группах ургентное недержание чаще наблюдается у женщин. 

Ургентное недержание мочи может провоцироваться какими-либо внешними факторами. Чаще всего в качестве провоцирующих раздражителей выступают звук падающей струи воды, мытье рук, посуды, прием алкогольных напитков, нервное возбуждение, кашель. Большинство больных отмечают большую частоту эпизодов неудержания мочи в холодное время года. Некоторые пациенты отмечают появление неудержимого позыва на мочеиспускание во время выхода на улицу, то есть с тепла на холод.  В нашей практике были отмечены случаи необычных факторов, провоцирующих неудержание мочи — подъем на лифте, скрип двери и так далее. 

Недержание переполнения 

У мужчин недержание переполнения чаще всего вызывается нарушением оттока мочи вследствие доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, реже рака простаты и сужения мочеиспускательного канала.

Временное (транзиторное) недержание

В некоторых случаях эпизоды недержания мочи могут быть связаны с различными внешними факторами и исчезать после прекращения их влияния.
У пожилых пациентов и больных с нарушением подвижности инфекционно-вопалительные заболевания мочевого пузыря, в частности, острый цистит, вызывающие сильные позывы на мочеиспускание, могут приводить к неудержанию мочи. 

У пожилых женщин подтекание мочи может быть связано с воспалением мочеиспускательного канала или воспалением влагалища. Эти состояния сопровождаются учащением мочеиспускания, наличием императивных позывов, жжением при мочеиспускании и, иногда, недержанием мочи. 
В некоторых случаях неудержание мочи наблюдается у больных с нарушением функции кишечника, у которых имеется склонность к запорам. 
Нередки случаи неудержания мочи у людей в состоянии сильного алкогольного опьянения. Причиной этого является существенное снижение чувствительности мочевого пузыря.

Диагностика недержания мочи

Для выяснения причин и степени стрессового недержания мочи тщательно собираются жалобы больных, история развития заболевания, женщин просят заполнить дневник мочеиспусканий, где просят, в том числе, фиксировать частоту и объем мочеиспусканий, количество и толщину прокладок, которые используются в течение суток. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину недержания мочи и даже выбрать оптимальный метод лечения. Однако в некоторых случаях может потребоваться ультразвуковое и рентгеновское исследование мочевого пузыря (код 21318, для детей код 21347), цистоскопия (оптический осмотр мочевого пузыря, код 21856, для женщин код 21878), а иногда и уродинамическое исследование (компьютеризированное изучение накопительной и изгоняющей функций мочевого пузыря). Выполняются анализы мочи и ее посевы на микрофлору.

Лечение больных с недержанием мочи 

В настоящее время имеется три основных методы лечения недержания мочи: немедикаментозный, медикаментозный и хирургический. 
Дня каждого из них есть определенные показания, и выбор оптимального подхода к лечению конкретного больного с недержанием мочи производит врач после тщательного обследования пациента. Хирургическое лечение применяется только при безуспешности консервативной терапии. 

Немедикаментозное лечение недержания мочи 

К немедикаментозному лечению недержания мочи относятся проведение тренировки мочевого пузыря, выполнение упражнений для тазовых мышц. 

Тренировка мочевого пузыря 

Методика тренировки мочевого пузыря включает три основных компонента: обучение, создание плана мочеиспусканий и его выполнение. 
Основной смысл тренировки заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные интервалы времени. У пациентов в течение нескольких лет заболевания формируется своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного позыва. Это стремление обусловлено страхом перед возможным недержанием мочи, которое может произойти в неподходящей обстановке.

Лечение по программе тренировки мочевого пузыря обычно продолжается несколько месяцев. Рекомендуется повышать интервал между мочеиспусканиями на полчаса каждые 2–3 недели до достижения периода времени в 3–3,5 часа. Тренировка мочевого пузыря чаще всего проводится в сочетании с медикаментозным лечением. Ко времени окончания курса медикаментозной терапии, обычно продолжающейся 3 месяца, должен быть сформирован новый психологический стереотип мочеиспусканий. Прекращение приема препаратов вследствие этого не должно приводить к возобновлению учащения мочеиспускания и недержанию мочи. 

Тренировка мочевого пузыря назначается всем больным с расстройствами мочеиспускания. 
У больных с тяжелыми интеллектуальными нарушениями и отсутствием контроля за нижними мочевыми путями и недержанием мочи рекомендуется использовать специально адаптированную методику «мочеиспускания по подсказке».

Она состоит из трех основных этапов: 

1. 01
   На первом этапе необходимо научить умственно отсталого больного отмечать состояния, когда он мокрый из-за мочеиспускания в постель, а когда сухой. 
2. 02
   При успешном выполнении целей первого этапа можно приступать ко второму этапу лечения. Важнейшей задачей при этом является научить больного воспринимать позыв на мочеиспускание и давать знать об этом окружающим. 
3. 03
   Целью третьего этапа тренировки является достижение больным полного контроля над мочеиспусканием. 

Отмечено, что весьма эффективно при проведении лечения такой категории больных поощрять их каким-либо образом на каждом этапе лечения. 
Так же рекомендуется выполнять упражнения для тренировки тазовых мышц. В последние годы упражнения для тазовых мышц достаточно широко применяются в целях профилактики недержания мочи, еще до возникновения первых симптомов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение применяется при всех формах недержания мочи, однако наибольшая эффективность отмечается у больных с ургентным недержанием. Задачами медикаментозного лечения у таких пациентов являются снижение сократительной активности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости. Клинически это должно выражаться в урежении мочеиспусканий, уменьшении интенсивности позывов и исчезновении неудержания мочи. Препаратами, рекомендуемыми для лечения ургентного недержания мочи в качестве «первой линии» терапии, являются спазмолитические препараты и антидепрессанты. 

Одним из наиболее эффективных препаратов является дриптан. Его эффект обусловлен прямым расслабляющим действием на мышцу мочевого пузыря, кроме того, дриптан прерывает раздражающие нерегулярные импульсы со стороны центральной нервной системы. 
Под действием дриптана мочевой пузырь «успокаивается», «расслабляется», увеличивается его объем, он начинает накапливать мочу, благодаря чему исчезают настоятельные позывы. Вы будете реже ходить в туалет. Дриптан после принятия необходимой дозы начинает действовать в течение 30 минут –1 часа. Исчезновение или ослабление болезненных симптомов наступает через 1 месяц от начала лечения. Для каждого из вас необходим индивидуальный подбор дозы дриптана. Для одних это будет 1/2 таблетки 1–2 раза в день, для других немного больше.В каждом конкретном случае эффективную дозировку подбирает только врач. Не пытайтесь принимать дриптан самостоятельно. Продолжительность одного курса лечения больных с ургентным недержанием мочи обычно не превышает 3 месяцев.  После окончания лечения его эффект обычно сохраняется несколько месяцев, реже дольше. При недостаточной эффективности первого курса лечения или развития возобновления недержания возможно проведение еще одного или нескольких повторных курсов терапии. 

Хирургическое лечение 

Хотя у большинства больных с недержанием мочи достигаются хорошие результаты при применение консервативных методов лечения, некоторым из них приходиться применять хирургические методы. Выбор метода операции определяется формой недержания мочи и эффективностью предшествующего нехирургического лечения. Чаще всего оперативное лечение применяется у больных с стрессовым недержанием мочи и недержанием переполнения, реже — при ургентной форме недержания. Эффективен метод лечения недержания мочи при напряжении с использованием свободной синтетической петли (TVT). 

Недержание мочи у пожилых не должно рассматриваться как естественное проявление старения организма. Независимо от возраста больного, всегда можно найти приемлемое решение в каждом конкретном случае. Необходимо учитывать, что эффективность лечения во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Чем раньше начать лечения, тем лучших результатов можно добиться.

Профилактически рожавшие женщины должны обязательно пройти консультацию уролога и гинеколога, даже при отсутствия недержания мочи.